www.psychotherapie.org/piechotta

Bericht von der

Vorstellung des DKV-Projektes der Forschungsstelle Psychotherapie Stuttgart

am 23.11.02

von Beatrice Piechotta

Bericht an die QS-Diskussionsliste im Psychotherapie-Forum im Internet, www.psychotherapie.org

...

Am Samstag haben in der Forschungsstelle Stuttgart Kordy und seine MitarbeiterInnen Ergebnisse des Projektes mit der DKV vorgestellt. Die Auswertungsergebnisse wurden auch anhand von Einzelverläufen in Kleingruppen diskutiert. Und am Schluß gab es noch eine längere Diskussion, in der die Teilnehmer auch ausgiebig diskutierten, wie sie die Auswirkungen dieser Studie auf die Therapien einschätzen, wenn das Programm so angewendet wird, wie geplant (z.B. im TK-Modellprojekt).

Im Rahmen der DKV-Studie wurden die Therapie-Verläufe anhand der erhobenen Daten so ausgewertet, daß man nun idealtypische Therapieverläufe (Gesundungsverläufe) in einer Kurve bzw Linie darstellen kann. Man kann also in Zukunft jeden Behandlungsverlauf mit dieser Ideal-Linie vergleichen.

Es wurde ein Prognosemodell vorgestellt, das davon ausgeht:

Die Behandlungen neigen bisher dazu, nicht zum optimalen Zeitpunkte beendet zu werden. Sie gehen von bewilligten Stundenkontingenten aus und schöpfen diese Kontingente aus. (Allerdings zeigten die Zahlen: die bewilligten Kontingente wurden bei allen Verfahren nur zu 2/3 ausgeschöpft.) Durch regelmäßige Rückmeldung von Daten über die Symptomatik, zB im Abstand von 15 Std oder 3 Monaten, können Behandlungen eher beendet werden.

Je häufiger Daten erhoben und rückgemeldet werden, desto stärker wäre dieser Effekt (die vorgestellte Optimierungskurve ging von einer Messung nach jeder Stunde aus).

Wenn im Vergleich zur Idealkurve und angesichts der Messungen im Therapieverlauf keine Verbesserung der Symptomatik mehr stattfindet oder erwartet werden kann, dann kommt als Rückmeldung des Programms die Empfehlung, die Therapie zu beenden.

Wenn von Optimierung der Versorgung gesprochen wird, geht es also - so wie ich es verstanden habe - nicht darum, Anregungen zur Verbesserung der einzelnen Therapie zu geben, sondern in erster Linie um die Verkürzung der Therapie, so daß im gleichen Zeitraum mehr Patienten behandelt werden können.

Die Diskussionsteilnehmer machten einen klaren Unterschied in ihrer Einschätzung dieses Modells:

- als Anregung zum Nachdenken, Experimentieren und zur Selbstüberprüfung im Rahmen von solchen Projekten sehr gut und interessant,

- aber in der regelmäßigen Anwendung durch die Kostenträger wird eine zerstörerische Wirkung auf die Therapien befürchtet.

Ein wesentlicher Unterschied zwischen Projekt und Anwendung besteht darin: im Projekt hatten die Daten keinen Einfluß auf die Durchführung der Therapie, in der Anwendung haben die regelmäßigen Messungen und Rückmeldungen an den Therapeuten das Ziel, eine Aussage über das mögliche Ende der Therapie zu machen.

Kordy betonte zwar, daß die Rückmeldungen nur Empfehlungscharakter haben sollen, aber vielleicht unterschätzt er dabei die Eigendynamik der vertragspsychotherapeutischen Wirklichkeit, die wir gerade erleben (DMPs usw).

Die allermeisten Diskussionsteilnehmer äußerten sich kritisch zu einem derartigen Eingriff in die Therapie in kurzen Abständen: es gibt keinen längerfristigen Rahmen mehr für die therapeutische Arbeit, auf den Patient und Therapeut sich einstellen können, sondern bei jeder Erhebung geht es um das mögliche Ende der Therapie.

Ich habe dort aus der Sicht der Praktikerin, die evtl in den Genuß der Anwendung dieses Programms kommen wird, auch gefragt:

- Welchen Nutzen haben die Therapeuten von diesen Rückmeldungen, für die jeweilige Behandlung oder insgesamt für ihre therapeutische Arbeit?

- Und was haben die einzelnen Patienten (die die Fragebögen ja jeweils ausfüllen sollen) davon?

Die Antwort darauf ist mir noch nicht so recht deutlich geworden.

....

Zur Kosten-Nutzen-Analyse:

Untersucht wurde, wie sich die allgemeinen Krankheits-Kosten (Arztbesuche, Krankenhaus; - Kosten für Medikamente wurden nicht erfaßt, die Kosten für die durchgeführte Psychotherapie rausgerechnet) vor Beginn, während und nach der Psychotherapie entwickeln. Da die Dauer der Studie insgesamt auf 2 Jahre begrenzt ist, standen für den größeren Teil der Patienten kein oder nur ein sehr kurzer Katamnesezeitraum zur Verfügung.

Das Ergebnis war etwas überraschend, nämlich daß bei einer bestimmten Form der Auswertung (Kosten pro Quartal) die Kosten im Vergleich zum Zeitraum vor Beginn der Therapie eher ansteigen, während sie bei einer anderen Form der Auswertung (Kosten pro Jahr, wobei die beiden letzten Quartale (Kostenanstieg), nicht erfaßt sind, weil kein vollständiges Jahr) um 11,7 % sinken.

Ich weiß nicht mehr genau, was das in Euro ausmacht, irgendwas im 100-Euro-Bereich pro Versichertem??

Letztlich kam heraus, daß bei einer bestimmten Gruppe die Krankheitskosten (bezogen aufs halbe Jahr) nach Ende der Therapie deutlich niedriger liegen: jüngere Leute, die im letzten halben Jahr vor Therapiebeginn extrem hohe Krankheitskosten hatten.

Abgesehen davon, daß es verwirrend ist, wie man mittels verschiedener Zeiträume (viertel, halbes, ganzes Jahr) zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen kommen kann:

Das Ergebnis überrascht erstmal, weil es Studien (Dührssen/Jorswieck, Keller et al.) gibt, die zu anderen Ergebnissen kommen: deutliches Absinken der Krankheitskosten nach einer Psychotherapie, sogar unter den Durchschnitt der Versicherten. Allerdings werden dort andere Zeiträume und andere Parameter untersucht: bei Keller AU- und Krankenhaustage, über 5 Jahre vor und 5 Jahre nach der Therapie, bei Dührssen/Jorswieck nur Krankenhaustage, bezogen auf das Jahr vor und das Jahr nach der Therapie.

Kordy deutete an, daß er diese Studien kritisch sieht; es wäre interessant, zu erfahren, warum, und warum seine Zahlen besser sind.

Mich würde dabei interessieren, welches Gewicht diese verschiedenen Anteile der Krankheitskosten haben, um die Ergebnisse einordnen zu können: Welchen Anteil an den Kosten machen Medikamente bei dieser Patientengruppe aus, wie hoch sind die Kosten von Arztbesuchen, Krankenhaustagen, AU-Tagen - dh wo macht es sich für den Kostenträger echt bemerkbar, und was sind peanuts?

Hier spielen auch die unterschiedlichen Versicherungssysteme eine Rolle: für die DKV sind AU-Tage völlig uninteressant, für die GKV ab einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht.

Was ich mich auch gefragt habe: Diese Zahlen beziehen sich auf relativ kurze Behandlungen (Durchschnitt 26 Std). Man könnte ja auch überlegen, ob vielleicht doch längere Behandlungen notwendig wären, um eine nachhaltige Beeinflussung des allgemeinen Gesundheitszustands der Patienten zu erreichen?

In der Diskussion wurden diverse Einwände und Überlegungen zu diesen Zahlen gebracht, u.a.:

Wie ist die Kostenentwicklung beim Durchschnitt der DKV-Versicherten - das müßte man wissen, um zB Effekte auszuschließen wie: Ärzte versuchen vielleicht in den letzten Jahren ihr Defizit im GKV-Bereich durch Intensivierung der Behandlung von Privatpatienten auszugleichen (hab ich das nicht schön formuliert?), und tragen dadurch insgesamt zu einer Erhöhung der Kosten bei Privat-Versicherten bei. (Diese Zahlen rückt die DKV nicht raus.)

Patienten mit Selbstbehalt kommen durch Psychotherapie über diese Selbstbehalts-Grenze, und haben dadurch keine Hemmungen mehr, dann auch vermehrt Ärzte aufzusuchen, was sie sich sonst verkniffen hätten. (Solche Fälle kenne ich aus Erfahrung.)

In der Studie wird nicht differenziert, welche Ärzte und Krankenhäuser und aufgrund welcher Diagnosen aufgesucht werden: eher somatisch oder eher psychisch-psychiatrisch? (Die DKV rückt nur die Summe der Kosten raus, keine Differenzierung.)

Bei der relativ kleinen Stichprobe und dem sehr kurzen Katamnesezeitraum können Zufälligkeiten sich sehr bemerkbar machen, daher müßten eigentlich noch mehr Daten ausgewertet werden, um zu relevanten Aussagen zu kommen.

Es wurde davor gewarnt, den Nutzen von Psychotherapie nur noch daran zu messen, daß bezüglich anderer Krankheiten Geld gespart wird; man würde den Erfolg einer somatischen Therapie auch nicht daran messen, daß der Patient auch bezüglich anderer Krankheiten weniger Kosten verursacht.

Was ich sehr positiv fand: Daß die Ergebnisse so offen zur Diskussion gestellt werden, so daß eine inhaltliche Auseinandersetzung damit möglich ist, und daß auf Kritik nicht mit beleidigtem Rückzug reagiert wird (wie ich es in der QS-Diskussion häufig erlebt habe), sondern ganz selbstverständlich ist, daß das zu einer Diskussion der Ergebnisse mit dazugehört.

Insofern war es aus meiner Sicht eine sehr informative, interessante und gelungene Veranstaltung, und ich möchten Herrn Kordy und seinen MitarbeiterInnen dafür danken.

23.11.02 Beatrice Piechotta

veröffentlicht auf: www.psychotherapie.org/piechotta