Konzept zur
Qualitätssicherung für die ambulante psychotherapeutische Praxis (QPP) (Rudolf)

QPP wurde entwickelt von Rudolf, Jakobsen, Grande für die Qualitätssicherung von analytisch und tiefenpsychologisch fundiert arbeitenden Psychotherapeuten. QPP stellt unter dem Namen „Qualitätssicherung für Psychotherapeutische Praxen“ eine Testbatterie und Elemente der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) zusammen.

Das Konzept wurde im Rahmen eines Projektes mit niedergelassenen Psychoanalytikern 2001 - 2004 in Nordrhein erprobt.

Der Bericht über das Projekt und seine Evaluation ist veröffentlicht im Forum der Psychoanalyse 4/08 unter dem Titel:
Qualitätssicherung für niedergelassene analytische Psychotherapeuten (QNAP).

Hier eine Zusammenfassung der Ergebnisse (aus dem o.g. Artikel):

Aufgrund der kleinen aktiven Teilnehmerzahl erlaubte die Evaluation keine statistisch signifikanten Aussagen. Die Aussagen sind als Erfahrungsbericht von 30 berufserprobten niedergelassenen Psychoanalytikern zu werten, von denen 15 die Instrumente in der Praxis eingesetzt und sich anhand eines umfangreichen Evaluationsfragebogens damit nochmals differenziert auseinandergesetzt haben.
Hinsichtlich der ursprünglich formulierten Anforderungen (s. QNAP-Projekt) lassen sich aber Tendenzen erkennen, die hier zusammengefaßt werden:

• Patientenfragebögen: Obwohl im Rahmen von QPP mehrere Tests mit unterschiedlichen thematischen Schwerpunkten eingesetzt wurden, konnten nach dem Eindruck der Teilnehmer die Problematik der Patienten und die relevanten Veränderungen im Verlauf der Therapie nicht immer ausreichend abgebildet werden. Für einem Teil der Behandlungen konstatierten die Therapeuten erhebliche Differenzen zwischen Testergebnissen und klinischem Bild (17 von 139 Erhebungszeitpunkten), und in einigen Fällen wurden wesentliche Bereiche der Problematik überhaupt nicht erfaßt.

• Auch die Instrumente, die den verfahrens-spezifischen Bezug gewährleisten sollten (OPD-Skalen mit Heidelberger Umstrukturierungsskala), erschienen 9 von 14 Teilnehmern nur teilweise bis garnicht geeignet, die spezifisch psychoanalytische Sicht von Patient und Veränderungen in der Therapie abzubilden.

• Mit der Verständlichkeit und Übersichtlichkeit der Rückmeldungen vom Auswertungszentrum sowie dem zeitlichen Abstand zwischen Datenerhebung und Rückmeldung (meist 2 – 4 Wochen, z.T. erheblich länger) waren mehr als die Hälfte der Teilnehmer nicht zufrieden. Auch die Schulung der Instrumente wurde mehrheitlich nicht als ausreichend erachtet.

• Die vom QPP-Konzept beabsichtigte Trennung zwischen therapeutischer Beziehung und Patientenbefragung ließ sich in der praktischen Umsetzung offenbar nicht aufrechterhalten. Die Patienten gaben zum Teil ihre Fragebögen direkt an ihre Therapeuten zurück, 10 von 14 Therapeuten sprachen mit ihren Patienten über die Ergebnisse.

• Die Hälfte der Teilnehmer gab an, eine Veränderung der therapeutischen Beziehung durch den Einsatz der Instrumente beobachtet zu haben; diese Veränderung wurde überwiegend positiv bewertet. Diese Aussage steht im Kontrast zu dem gerade von Psychoanalytikern häufig postulierten negativen Einfluß von Fragebögen auf die therapeutische Beziehung. In den mündlichen Äußerungen bei den Teilnehmertreffen wurde diese positive Einschätzung differenziert; die dort beschriebenen negativen Einflüsse standen aber eher im Zusammenhang mit der externen Auswertung.

• Die Teilnehmer attestierten QPP einen gewissen Nutzen:
  Durch die Auswertungen der Patientenfragebögen bekamen sie für manche Behandlungen neue Informationen, die sich vor allem für das Verständnis von therapeutischer Beziehung und Übertragung verwerten ließen. In einzelnen Fällen gaben die Rückmeldungen Hinweise auf problematische Aspekte in der Behandlung, die dem Therapeuten noch nicht bekannt waren (Auffälligkeitssignal).
  Die Festlegung von OPD-Fokussen und ihre Einschätzung auf der Heidelberger Umstrukturierungsskala erwies sich für die Hälfte der Teilnehmer als hilfreich für Therapieplanung oder Beurteilung von Verlauf und Ergebnis der Therapie. Die andere Hälfte verneinte dies.
  Die Hälfte gab an, daß die Auswertungen Denkanstöße hinsichtlich der Qualität der Arbeit lieferten, und ein wenig zur Verbesserung der Behandlungen beitrugen.

• Die Mehrzahl der aktiven Teilnehmer (10 von 14) kam abschließend zu dem Ergebnis, daß der Zeitaufwand (durchschnittlich 1,5 bis 4 Stunden pro Erhebung) eine hohe Belastung darstellt und sich gemessen am Nutzen nicht lohnt. Sie würden QPP im Praxisalltag nicht einsetzen, oder wenn, dann nur mit Modifikationen.
  (Zum Aufwand-Nutzen-Verhältnis kann inzwischen noch ergänzt werden: Im Realbetrieb soll der Einsatz von QPP voraussichtlich 80,- bis 100,- Euro pro Behandlung kosten.)

Schlussfolgerungen

Das Ziel des Projektes bestand darin, Erkenntnisse zu gewinnen zu der Frage: Wie können niedergelassene Psychoanalytiker auf sinnvolle und nützliche Weise Behandlungsdaten erheben und für die Qualitätssicherung nutzen?

Das Vorgehen der organisatorischen Trennung von Patientenfragebögen und therapeutischer Beziehung wirkt speziell für Psychoanalytiker zunächst ansprechend, weil dadurch gewährleistet scheint, daß die therapeutische Beziehung durch die Befragung weniger beeinflußt wird. Allerdings wurde die Trennung in der realen Umsetzung häufig nicht eingehalten, und beobachtete Einflüsse auf die therapeutische Beziehung wurden sogar positiv beurteilt. Die berichteten Gegenübertragungs-Phänomene lassen vermuten, daß die Intransparenz dieses Verfahrens die etwaigen negativen Einflüsse nicht verringert, sondern lediglich verlagert. So stellt sich die Frage, ob der aufwendige Versuch der Entkoppelung von Patientenbefragung und therapeutischer Beziehung überhaupt sinnvoll ist. Das übliche Vorgehen, daß nämlich der behandelnde Therapeut diagnostische Maßnahmen selbst durchführt, ist für beide Seiten transparenter, auch was die Handhabung damit verbundener Übertragungen angeht.

Es mag niedergelassenen Psychotherapeuten als Arbeitserleichterung erscheinen, sich nicht selbst um Auswahl, Auswertung und Interpretation der Tests kümmern zu müssen. Ohne eigene Kenntnis von Testverfahren und Testtheorie, und ohne eigenen Einblick in die Patientenfragebögen – um sie z.B. hinsichtlich eigener Fragestellungen auszuwerten – bleibt der Therapeut aber auf die zwangsläufig rudimentäre Interpretation der Testergebnisse durch eine externe Stelle angewiesen. Es bedeutet eine Deprofessionalisierung und Selbst-Entmündigung des Therapeuten, wenn er nicht selbst die Verfügung über die Daten seiner Behandlungen hat, und keine Kompetenzen besitzt, mit diesen Daten fachlich korrekt umzugehen.

Schließlich befördert das Vorgehen auch die Vorstellung, man könnte Behandlungsdaten interpretieren und Aussagen über Patienten machen, ohne Patient und Behandlung zu kennen. Das führt letztlich zu Strategien, wie sie im Modellprojekt der Techniker Krankenkasse vertreten wurde, die Daten-Interpretation und daraus folgende Behandlungsentscheidungen durch eine Software vornehmen zu lassen. Das QNAP-Projekt hat den Teilnehmern anschaulich gemacht, daß die Selbstbeschreibung der Patienten in den Tests vielfältigen Einflüssen unterliegt, was nicht selten zu erheblichen Abweichungen der Testergebnisse vom klinischen Bild führt. Das ist allen Psychotherapeuten, die Tests einsetzen, bekannt, und trotzdem wird für QS häufig ein Umgang mit Tests zugrunde gelegt, der dieses Wissen ignoriert.

Die Aussagekraft der Daten ist zusätzlich eingeschränkt, wenn die Patienten die Fragebögen zuhause bearbeiten, und nicht bekannt ist, welche Konstellationen dort die Beantwortung beeinflussen. Auch auf Seiten der Therapeuten sind Validität und Reliabilität der Daten sehr begrenzt, wenn keine ausreichende Schulung der Instrumente stattgefunden hat.

Für Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und auch für die aktuelle Diskussion um Qualitätsindikatoren kann daraus gefolgert werden:

• Behandlungsdaten aus psychometrischen Tests und Einschätz-Skalen können vom einzelnen Therapeuten im Rahmen der internen QS zur Selbstüberprüfung und Reflexion genutzt werden, aber sie machen keine zuverlässigen „objektiven“ Aussagen zur Notwendigkeit, Wirksamkeit oder (Ergebnis-)Qualität der einzelnen Behandlung.
• Die Therapeuten müssen für die Instrumente, die sie einsetzen, ausreichend geschult sein. Wenn das nicht mit vertretbarem Aufwand möglich ist, dann taugen diese Instrumente zwar für die Forschung, aber nicht für QS im Praxisalltag.
• Die Therapeuten müssen die Möglichkeit haben, ihre Behandlungsdaten selbst auszuwerten und zu interpretieren, z.B. um zeitnah entscheidungsrelevante Hinweise oder Auffälligkeitssignale zu erhalten, und um eigene Fragestellungen anhand der Daten verfolgen zu können.
• Neben dem zeitlichen ist auch der finanzielle Aufwand zu berücksichtigen: Die Kosten für eine Testbatterie und entsprechende Auswertungsprogramme zusammen mit dem Zeitaufwand stehen in keinem Verhältnis zur Honorierung dieser Leistungen, die aufgrund der Budgetierung der nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen im Cent-Bereich liegt.
• Um unnötigen Aufwand zu vermeiden, sollte auf eine „Breitspektrum“-Datenerhebung ohne gezielte Fragestellung verzichtet werden. Stattdessen sollten die Fragestellungen im Rahmen von QS und QM konkretisiert und eingegrenzt werden, und gezielt nur diejenigen Instrumente eingesetzt werden, die mit vertretbarem Aufwand dazu Aussagen machen können.

Das QNAP-Projekt hat den Teilnehmern und den das Projekt unterstützenden Berufsverbänden wichtige Informationen und Anregungen gegeben. Die Erfahrungen zeigen auch, daß weitere Erprobungen von QS-Instrumenten im Praxisalltag notwendig sind, um die Grenzen und Möglichkeiten der Datenerhebung genauer zu bestimmen, bevor es hier zu Empfehlungen oder Festlegungen kommen kann.

30.12.08 Piechotta