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Grundsätzliche Überlegungen zur Qualitätssicherung in der

ambulanten analytischen und tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Beatrice Piechotta

Qualitätssicherung im Gesundheitswesen ist gesetzlich vorgeschrieben. Psychotherapeuten stehen vor der Alternative, sich die Art ihrer Durchführung von äußeren Instanzen nach deren Vorstellungen vorgeben zu lassen, oder aber sie innerhalb gewisser Grenzen selbst zu bestimmen.

Gesetzliche Vorgaben durch GSG und SGB V:

Ziel von Qualitätssicherung : Allen Patienten soll ein gleichmäßig hoher medizinischer Leistungsstandard gewährleistet werden, der wirtschaftlich erbracht wird.
Dieses Ziel soll erreicht werden, indem gezielte Verfahren eingesetzt werden zum Vergleich sowie zur Bewertung und Kontrolle der diagnostischen und therapeutischen Behandlung, ihrer Ergebnisse und der damit verbundenen organisatorischen Abläufe.

Der Schwerpunkt liegt nicht bei der Strukturqualität (z.B. Ausbildung), sondern beim Ergebnis:
Patienten sollen möglichst erfolgreich und kostengünstig behandelt werden, Struktur- und Prozeßqualität sind nur wichtig in Hinblick auf gutes Ergebnis und geringe Kosten. Es geht auch nicht um Forschung, um Fragen wie: Was wirkt in der Psychotherapie? - sondern: Hat der Behandler die Behandlungsmaßnahmen, die als Standard anerkannt sind, in diesem Fall richtig eingesetzt?
Als Grundfragen der ablauf- und ergebnisorientierten Qualitätssicherung werden genannt:
- Ist die Indikationsstellung richtig?
- Ist eine ärztliche Leistung notwendig, wird sie richtig und angemessen erbracht?
- Nützt das Behandlungsergebnis dem Patienten, unter Berücksichtigung der jeweiligen Risiken?

Zu den bisherigen Vorstellungen zur Qualitätssicherung im Bereich der ambulanten Psychotherapie

Es gibt bisher kein schlüssiges QS-Konzept für die ambulante Psychotherapie. Die QS-Beauftragten der psychotherapeutischen Fachgesellschaften in der AWMF nennen als Bestandteile der QS: Balintgruppe, kollegiale Intervision, Qualitätszirkel, Basisdokumentation. Es wird aber nur ungenügend bestimmt, welchen Stellenwert diese Bestandteile in einem Gesamtkonzept haben. Sie erscheinen beliebig aus dem Fundus von bisher vorhandenen Maßnahmen der Qualitäts- und Wirschaftlichkeitsüberprüfung herausgenommen; es wird nicht begründet, warum diese, und z.B. das Gutachterverfahren nicht. In anderen Zusammenhängen wird wiederum argumentiert: Die bisherigen Verfahren zur Qualitätsverbesserung, wie z.B. Intervision, seien keine Qualitätssicherung, weil sie keine meß- und vergleichbaren Daten hervorbringen.

Es wird häufig nicht unterschieden zwischen einerseits Überprüfung und andererseits Herstellung/ Verbesserung der Qualität. So wird z.B. der Teil der Psy-BaDo, in dem die Ausgangslage mit dem Erreichten verglichen wird, als Beitrag zur Ergebnisqualität gesehen, obwohl dadurch die Ergebnisqualität nur nachträglich überprüft, nicht aber verbessert wird. Es fehlen Konzepte, wie die Überprüfung tatsächlich auch in eine Verbesserung der Qualität umgesetzt werden kann.
Vor allem aber fehlen bisher weitgehend Überlegungen zur spezifischen Qualität von analytisch orientierter Psychotherapie, und wie sie im Sinne von QS überprüft und verbessert werden kann.

Basisdokumentation (Psy-BaDo)

Die meisten Psychotherapeuten legen sie beiseite, aus einem mehr oder weniger diffusen Gefühl heraus, daß sie nicht zur Arbeit in ihrer Praxis paßt. Das reicht aber nicht. Die Psy-BaDo als ein Haupt-Bestandteil von Qualitätssicherung gilt als in der Erprobungsphase befindlich; nach Ablauf der Erprobung soll sie in irgendeiner Form eingeführt werden.

Die Kritik an der Psy-BaDo läßt sich kurz folgendermaßen zusammenfassen:
Die Psy-BaDo als ein scheinbar objektives, quantifizierendes Verfahren wird der Individualität und Komplexität von analytisch orientierter Psychotherapie nicht gerecht.
Sie erfaßt nicht spezifische Qualitätsmerkmale von analytisch orientierter Psychotherapie, soll aber Daten für die Bewertung der Qualität der therapeutischen Arbeit liefern.
Sie ist mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden, ohne Rückmeldungen zu liefern, die unmittelbar für die Therapie zu verwerten sind. Die erhobenen Daten könnten eher für (bisher nicht ausreichend definierte und diskutierte) Forschungszwecke nützlich sein.

Fragen zur Dokumentation als einer Grundlage für Qualitätssicherung:

• Welche Daten brauchen Psychotherapeuten für die Überprüfung der eigenen Arbeit?
• Was bringt Dokumentation an Erkenntnisgewinn für die eigene Praxis, in Relation zum Arbeitsaufwand für diese Dokumentation?
• Was können Psychotherapeuten durch Dokumentation nach außen belegen (Transparenz)?
• Wieviel Vergleichbarkeit ist möglich und sinnvoll; wo sind bei analytisch orientierter Psychotherapie die Grenzen der Vergleichbarkeit und Transparenz?

Diese Fragen gelten auch für die Dokumentation der Qualitätszirkel.

Kollegiale Intervision / Qualitätszirkel

Intervisionsgruppen werden als Qualitätszirkel anerkannt, wenn sie sich bestimmten Modifikationen unterwerfen: Leitung durch einen Moderator, der (in Nordrhein) nach Methoden wie NLP und Transaktionsanalyse ausgebildet wird; Erstellung von Protokollen mit Empfehlungen, die computergestützt ausgewertet werden sollen, um zu allgemeinen Empfehlungen zu kommen.
Dokumentation und Überprüfung bekommen entsprechend dem Konzept der Qualitätszirkel einen besonderen Stellenwert auch für die Arbeit der Intervisionsgruppe. Damit wird die Forderung nach Meßbarkeit, Vergleichbarkeit und Transparenz formal erfüllt, unabhängig davon, ob auf diese Weise die Ergebnisse von kollegialer Intervision und von analytisch orientierter Psychotherapie überhaupt erfaßt werden können, und ob diese Arbeit dadurch nicht sogar inhaltlich verändert wird.

Man könnte stattdessen z.B. Intervision vertreten als eine für den Bereich der Psychotherapie sinngemäße Erfüllung eines anderen QS-Ansatzes: Die regelmäßige Teilnahme an einer Intervisionsgruppe entspricht der Installation eines Systems, in dem "Fehler" auffallen (Auffälligkeitssignal), die dann im laufenden Prozeß behoben werden können; dadurch trägt sie entscheidend zur Herstellung und Überprüfung sowohl der Prozeßqualität, als auch der Ergebnisqualität bei. - Für die darüber hinaus geforderte Transparenz müssen andere Verfahren entwickelt werden, als die bisher vorgesehene Art von Dokumentation.

Voraussetzungen für Qualitätssicherung

Zu den Grundfragen der Qualitätssicherung gibt es sehr viele ungeklärte Fragen, die in der Psychotherapieforschung immer wieder thematisiert werden. Um nur einige zu nennen:

Beurteilen der Prozeßqualität:
Die geplanten Überprüfungs- und Kontroll-Instrumentarien sollen dazu führen, daß der Therapeut auf "Fehler" im Behandlungsprozeß aufmerksam wird, so daß er seine Arbeitsweise verändern kann, und dadurch zu einer Verbesserung des Ergebnisses kommt. Es ist aber bisher nicht geklärt: Was kennzeichnet einen guten Therapieprozeß, was sind Behandlungsfehler, wie kann man auf sie aufmerksam werden (um sie verbessern zu können)?
Frage der Kosten-Nutzen-Relation: Wie kann man beurteilen, ob "Umwege" vermieden, die gleichen Ergebnisse schneller erzielt werden können?

Beurteilen der Ergebnisqualität:
Den Erfolg kann man beurteilen, indem man Ziele für die Behandlung festlegt, und dann überprüft, inwieweit das Ziel erreicht wurde. Dabei gibt es verschiedene Möglichkeiten: methodenspezifische und -unspezifische Ziele; Veränderung der Symptome, der Struktur; Lebensqualität, "Kundenzufriedenheit", nachfolgende Kosten für die Krankenkasse. Welche der unterschiedlichen Ebenen stellt man in den Vordergrund? Wer bestimmt das? Wie wird das Ergebnis gemessen?
Kosten-Nutzen-Relation: Wäre ein gleich gutes Ergebnis mit weniger Aufwand erreichbar? Gibt man sich angesichts des wirtschaftlichen Drucks mit einem schlechteren Ergebnis zufrieden?

Probleme beim Messen:
Was unter Forschungsbedingungen gemessen wird, hat nicht viel mit Therapie unter Alltagsbedingungen zu tun. Verschiedene Meßmethoden korrelieren nicht untereinander. Die einzige objektivierbare Ziel-Ebene ist die der Gesundheitskosten vor und nach Psychotherapie; alle anderen sog. "Daten" sind subjektive Einschätzungen. Wenn man also beginnt, im Rahmen von Qualitätssicherung angeblich meßbare Daten zu erheben, ist zu klären, welche Relevanz und Aussagekraft diese Daten haben.

Die Qualität der Arbeit des einzelnen Therapeuten soll daran gemessen werden, ob er Standards einhält. Dafür müssen also diese und weitere Fragen zunächst geklärt sein.

Um QS-Methoden zu entwickeln, die dem aktuellen Wissensstand angemessen sind, ist es wichtig, verschiedene Ebenen zu unterscheiden:

• Qualität des Therapieverfahrens, d.h. grundlegendes Wissen über Wirksamkeit und Effizienz von Therapiemethoden als Basis für therapeutische Entscheidungen und Vorgehensweisen. Dieses Wissen wird zur Verfügung gestellt durch die Psychotherapie-Forschung.
• Qualität der Versorgungssysteme: wird festgestellt durch Versorgungs- und Qualitäts-Forschung. Dokumentation und Erhebung von Daten in diesem Zusammenhang haben die Aufgabe, Transparenz der Versorgungslage herzustellen, Veränderungen der Versorgungssituation zu überprüfen, usw. Im Rahmen der Qualitätsforschung werden umgrenzte Problembereiche in der psychotherapeutischen Versorgung bestimmt, für die Verbesserungen entwickelt werden sollen, z.B. regionale Versorgungsprobleme, Umgang mit bestimmten Krankheitsbildern, Verkürzung des Zeitraums, bis psychosomatische Patienten zum Psychotherapeuten kommen (das könnte dann zu einer Aufgabe der Qualitätssicherung für andere Fachgruppen werden).
• Qualität der Arbeit des einzelnen Psychotherapeuten, der auf der Grundlage von anerkannten Standards arbeitet. Im Bereich der individuellen Qualitätssicherung geht es um die Entwicklung von geeignete Verfahren, die alle Psychotherapeuten regelmäßig durchführen, um die Qualität ihrer Arbeit im Praxisalltag zu überprüfen und zu verbessern. Erhebung von Daten muß sich auf diese Funktion beschränken.

Die Unterscheidung dieser Ebenen ist notwendig, weil sonst eine Überfrachtung der individuellen Qualitätssicherung im Praxisalltag durch Fragen der Forschung entsteht, und weil für die verschiedenen Ebenen und Fragestellungen unterschiedliche Methoden und Verfahren eingesetzt werden müssen.

Einige weitere zu beantwortende Fragen für die individuelle Qualitätssicherung wären also:

• Auf welche anerkannten Standards können Psychotherapeuten sich beziehen?
• Wie können die Inhalte der psychotherapeutischen Arbeit angemessen erfaßt werden.
• Was soll wie und wozu dokumentiert werden?
• Wie kommt man vom Überprüfen zum Verbessern der Qualität?

Es ist nötig, ein Konzept zu entwickeln, das die Erfordernisse von Psychotherapie im Unterschied zu Qualitätssicherung in der industriellen Produktion und auch in weiten Bereichen der somatischen Medizin angemessen berücksichtigt. Auch die spezifische Qualität der analytisch orientierten Arbeitsweise, im Unterschied zu anderen Therapieverfahren, und die Besonderheiten der ambulanten im Unterschied zur stationären Psychotherapie erfordern eine Differenzierung von QS-Verfahren.

Darüber hinaus sollten gerade die Psychotherapeuten verstärkt ihr Wissen kritisch nutzen, um die angeblichen wissenschaftlichen und ökonomischen Sachzwänge zu reflektieren, in die das Gesundheitswesen und damit auch die Psychotherapie zunehmend geraten.

29.4.98 Piechotta

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